Nill nocere!



"Esküszöm, (_) a betegek javát szolgálom, legjobb képességem és tudásom szerint, óvom őket az ártalomtól és a jogtalanságtól", vallottuk meghatottan, mielőtt átvettük orvosi diplománkat. A Hippokratész-i eskü lényege a nill nocere, a ne árts, mely tevékenységünk alapeleme és úgy gondolom ez a hitvallás kell, hogy szem előtt legyen a törvényalkotónak is, amikor az élet bármely területén jogi szabályozást kísérel meg. Joggal kérdezheti bárki, miért ez a moralizálás, amikor "Az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról" szóló törvényjavaslatról kell véleményt alkotni.

A kívülállóban - és ebből a szempontból az egészségügyben dolgozók túlnyomó többsége is ebbe a kategóriába tartozik - aki a sajtóban figyelemmel kísérte a törvényjavaslat körül kialakult vitát, az a benyomás alakulhatott ki, hogy most az egészségügyi ellátás tönkretételére tesz kísérletet a kormányzat. "Bizonytalanná teszi a betegellátást; az állam kivonul az egészségügyi ellátásból; csak a gyors meggazdagodásban bízók látnak benne fantáziát; stb." és még lehetne sorolni a napvilágot látott véleményeket. A rendszerváltoztatás óta ilyen heves reakciókat nem váltott ki - legalább is, ami a nyilvánosságot illeti - még az 1996-ban elfogadott un. "ágyláb" törvény sem. A heves reakciók - jóindulatúan feltételezve, hogy nem a néhány hónap múlva esedékes parlamenti választások indukálták - bizonyítják, hogy a ciklus legjelentősebb, egészségügyet érintő törvényjavaslata fekszik a Tisztelt Ház asztalán. Az előterjesztés nem előzmény nélküli és nem árt, ha áttekintjük röviden a rendszerváltoztatás óta, az egészségügyben történteket.

A '80-as évek második felében az egészségügyön belül is egyre erősebbé vált a változtatás iránti igény. Ezt nem csupán a katasztrofális népegészségügyi mutatók, hanem az egészségügy igen mély társadalmi és anyagi megbecsülése indokolta. A heves viták ellenére - így visszatekintve - meglepő konszenzus alakult ki az alapvető kérdéseket illetően. A politikai és szakmai élet szereplői egyet értettek abban, hogy az egészségügyi ellátást - továbbra is - a kötelező, az általános, a szolidaritás alapján működő társadalombiztosítás keretei között kívánja megvalósítani. Az 1990-ben megalakult MDF vezette koalíciós kormány, a szakmai igények érdekeit követve - a gazdasági lehetőségeket is figyelve - egyre szélesebb teret engedett a jogszabályi és strukturális átalakításnak, megfontolt fejlesztési elképzeléseknek. Megalakult az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat és a társadalombiztosításon belül az önálló egészségbiztosítási rendszer. Tisztázódtak az intézményi tulajdonviszonyok. Kialakult az ágazatban a teljesítmény fogalma és ennek mérése, a teljesítményarányos finanszírozás. Megvalósult az egészségügyi alapellátás és a járó-, illetve fekvőbeteg szakellátás önállósága, biztossá vált a háziorvosi-, házi gyermekorvosi rendszer működtetése. Törvényi szabályozás alapján ismét megkezdhette munkáját a Magyar Orvosi Kamara és a Magyar Gyógyszerész Kamara. Szintén törvényi úton megvalósult a gyógyszertárak tulajdoni és működési feltételeinek rendezése. Mindezzel együtt az ágazat egész területén nagy léptékű intézményi rekonstrukció zajlott, műszerbeszerzéssel, a technikai feltételek korszerűsítésével. Objektív szükségletek alapján indultak a szakmai fejlesztések.

Az 1994-es választásokat követően az ágazat átalakítása megrekedt és az újjá alakult parlament első két évében csupán egy alkalommal tárgyalt egészségügyet érintő javaslatot, a korábban már említett 1996. évi LXIII., un. "kapacitás" törvényt. Kezdetét vette egy, azóta is tartó vita a pénzügyi kormányzattal. Állításuk szerint a torz egészségügyi struktúrába felesleges a minimálisnál több pénzt fektetni, mert az elvész anélkül, hogy legcsekélyebb hasznát látnánk. Ha figyelembe vesszük, hogy az idei évben elfogadott költségvetésen kívül több tízmilliárd forint forrás kerül a rendszerbe és ennek semmiféle pozitív hatását nem észleljük, érdemes egy pillanatig elgondolkodni ezen a véleményen. De csupán egy pillanatig, mert az egészségügy sajátságos közgazdasági viszonyai nem hasonlíthatók össze a gazdasági élet más területeivel. Itt az átalakítás alatt is működőképesnek kell maradni, és ez többletforrások nélkül igen nehéz. A felvetés arra mindenesetre jó, hogy ráirányítsa a figyelmünket a torz struktúrára.

Eközben az élet más területein bekövetkezett változások az egészségügyben is éreztették hatásukat. Az ágazaton belüli jogi és közgazdasági értelemben kedvező helyzetbe hozott családorvosi rendszer mintájára, a többi szereplő is hasonló jogosítványokat követelt-követel magának és a törvényi szabályozás hiányát kihasználva, ahol tudott élt is a lehetőséggel. Az egészségügyi intézmények többségének birtokában lévő és üzemeltető önkormányzatok is - észlelve, hogy a törvényhozás nem kíván a kérdéssel foglalkozni - számos helyen, az egészségügyből induló nyomásnak engedve, saját hatáskörben láttak a probléma megoldásához. Ezen kezdeményezések jóformán minden esetben félelmeket és ebből fakadó konfliktusokat generáltak. Halaszthatatlanná vált tehát a törvényi szabályozás, melynek nagyon szűk keretet enged, a csupán kétharmados többséggel megváltoztatható önkormányzati törvény.

Miről is szól a kormány javaslata? Elöljáróban le kell szögezni és nyomatékosan hangsúlyozni, hogy diszpozitív törvényjavaslatról van szó, azaz az abban foglaltak megvalósítása a résztvevőkre nem kötelező, saját belátásukra bízza a döntést, élnek-e a lehetőséggel vagy sem.

Két lényeges részre lehet bontani az előterjesztést.

A törvényjavaslat első része az egészségügyi közszolgáltatásról szól. Meghatározza, hogy mit értünk ez alatt és tételesen felsorolja, hogy az állam milyen formában gondoskodik az alkotmányban is rögzített kötelességéről. Ezt követően a javaslat feladat-ellátási és a feladat-átvállalási szerződést definiálja. Előző esetben az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv nem a tulajdonában vagy fenntartásában álló szolgáltató útján látja el a feladatot, de saját létesítményében. Utóbbi esetben az egészségügyi tevékenységhez szükséges létesítmény és eszközök is a feladatot átvállaló szolgáltató tulajdonában vannak. Mindkét esetben a javaslat tételesen felsorolja a szerződés kötelező tartalmi elemeit. Ez biztosítja, hogy a szakmai követelményeknek megfelelően, az ellátás biztonságát garantálva jöjjenek létre az új működtetési formák, de úgy, hogy közben sem az ellátottak biztonsága, se pedig az ott dolgozók helyzete ne kerüljön veszélybe. A Magyar Demokrata Fórum véleménye szerint az ellátás biztonságának érdekében további garanciális elemek beépítése szükséges a törvénybe. Elejét kell venni annak, hogy veszteséges működés miatt felszámolásra kerüljön az egészségügyi intézmény és jogutód nélküli megszüntetése veszélyeztesse az ellátást. A feladatot ellátó legyen köteles évente benyújtani a vele szerződött egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv részére pénzügyi és vagyoni mérlegét. Szintén kötelezővé kell tenni, hogy 60 napot meghaladó tartozásairól, kötelezettségvállalásairól haladéktalanul értesítse a közszolgáltatásról gondoskodó intézményt. Ezen adatok birtokában felelősen lehet határozni a további teendőkről.

A törvényjavaslat szerint a feladat-ellátási és feladat-átvállalási szerződés megkötésére vonatkozó szándékot nyilvános pályázat útján kell meghirdetni, kivéve ha az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv a kötelezettségét más egészségügyi közintézmény útján látja el, vagy a feladat-ellátásra egyházi tulajdon visszaadásával összefüggésben kerül sor. Megítélésünk szerint ez kiszolgáltatott helyzetbe hozza a szolgálatot jelenleg ellátó dolgozókat. Javasoljuk, hogy ne kelljen nyilvános pályázatot hirdetni, ha az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv a kötelezettségét e feladatot ellátó orvos(ok)-nak adja át. Pályázat kiírására csak abban az esetben kerüljön sor, ha az orvos(ok) nem veszik át a feladatot.

Üdvözöljük és támogatjuk, hogy szerződés kötése nem lehetséges olyan gazdasági társasággal vagy kht-val, amely gyógyszer, illetve orvostechnikai eszköz gyártásával, forgalmazásával foglalkozik, vagy ha tagjai között ilyen vállalkozás van. Megfontolásra javasoljuk, hogy ezt a tiltó rendelkezést, a közvetlen gyógyító ellátást vállaló alvállalkozói szerződésekre is terjesszük ki.

Az előterjesztés szerint egészségügyi szolgáltató, alvállalkozói szerződést csak teljes egészségügyi szakfeladat, vagy külön jogszabályban foglalt feltételek fennállása esetén egy részfeladat ellátására köthet. A jogalkalmazói tevékenység megkönnyítése érdekében a bevezető rendelkezésekben egzakt módon meg kell határozni, hogy mi minősül teljes egészségügyi szakfeladatnak, illetve ezen belül egészségügyi részfeladatnak.

A javaslat elejét kívánja venni, hogy az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására értékesített ingatlan más célra kerüljön felhasználásra, ezért bevezeti az egészségügyi célvagyon fogalmát. Ezen ingatlanok kizárólag egészségügyi szolgáltatás nyújtására használhatók. Abban az esetben, ha az eredeti ingatlan helyébe új vagyontárgy lép, vagy a feladat megszűnése miatt feleslegessé válik, az átminősítéshez, illetve a más irányú hasznosításhoz az egészségügyi hatóság hozzájárulása szükséges. Javasoljuk, hogy ezekben az esetekben a közszolgáltatásról gondoskodó szerv hozzájárulását is szükséges legyen megszerezni.

A törvény meghatározza az egészségügyi szolgáltatók típusait és kimondja, hogy fekvőbeteg-szakellátás költségvetési szervként, vagy non profit társaságként működtethető. Aggályosnak tartjuk a közalapítványoknak biztosított lehetőséget, hisz az élet más területein ezzel a működtetési formával kapcsolatosan igen sok negatív tapasztalatunk van, másrészt ebben az esetben az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv ellenőrző lehetősége a minimálisra csökken, az ellátási felelősség további kötelezettsége mellett.

Az előterjesztés elfogadása esetén az orvostudományi egyetemek által létrehozott klinikai központok is non profit formában, közhasznú társaságként működhetnek majd. A szabályozás ebben az esetben is diszpozitív jellegű, tiszteletben tartva az egyetemi autonómiát.

A törvényjavaslat második része az egészségügyi tevékenység végzésének formáiról rendelkezik. Szakdolgozók esetében is lehetővé válik az egyéni egészségügyi vállalkozási tevékenység folytatása. Orvosi tevékenység, a törvény hatálybalépését követően, alkalmazott orvosként, szabadfoglalkozású orvosként, valamint vállalkozó orvosként látható el. Szabadfoglalkozású orvosok közkereseti társaság formájában orvosi praxisközösséget is létrehozhatnak. A javaslat felsorolja az orvosi tevékenység ellátásról szóló szerződés kötelező tartalmi elemeit. Ilyen szerződést az egészségügyi szolgáltató, a szabadfoglalkozású orvossal, illetve orvosi praxisközösséggel - amennyiben alkalmazni kívánja - köteles megkötni, de vállalkozó orvossal is köthet. A szabadfoglalkozású orvoslás jogi kategóriája a korábbinál rugalmasabb, szabadabb munkavégzést tesz lehetővé.

Összegezve: a Magyar Demokrata Fórum kisebb módosításokkal a törvényjavaslatot alkalmasnak tartja arra, hogy elfogadása esetén - a tulajdonosok szabad döntési lehetőségét meghagyva - keretet szabjon a spontán elindult magánosítási törekvéseknek. Az átalakulást választó intézmények új gazdasági környezetbe kerülve lehetőséghez jutnak a költséghatékonyabb működtetésre és ez hosszabb távon az igazságosabb kapacitáselosztás kialakulását is elősegíti. Mindehhez azonban az állami források jelentős bővítésére van szükség, hiszen nem tartjuk valószínűnek, hogy a törvény hatására nagyobb volumenű magántőke áramolna az ágazatba.

A bevezetőben megfogalmazott ne árts elvének a törvényjavaslat - diszpozitív jellegéből következően - mindenféleképpen megfelel. Az, hogy használni fog-e, az már a jogszabály alkalmazóin, a tulajdonosokon és legfőképpen rajtunk, egészségügyi dolgozókon múlik.


Vissza a főoldalra